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鸡西市人民政府办公室印发鸡西市城乡居民大病保险实施方案和鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知

  • 发布者:政务公开办
  • 发布时间:2020-04-24
  • 来源:

鸡政办规〔2020〕7号

县(市)、区人民政府,市政府各直属单位:

经市政府领导同意,现将《鸡西市城乡居民大病保险实施方案》和《鸡西市城乡医疗救助实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

鸡西市人民政府办公室

2020年4月17日

 

 

鸡西市城乡居民大病保险实施方案

 

为做好城乡居民大病保险工作,有效提高城乡居民大病患者医疗保障水平,根据《黑龙江省深化医药卫生体制改革领导小组配资公司 全面实施城乡居民大病保险的通知》(黑医改领发〔2015〕5号)、《黑龙江省人力资源和社会保障厅配资公司 印发黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案》(黑人社发〔2014〕55号)、《黑龙江省卫生计生委配资公司 做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》(黑卫指导函〔2014〕387号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、指导思想

以党的十九大和十九届三中、四中全会精神为指针,以加快落实民生工程为统领,以健全完善城乡居民多层次医疗保障体系为目标,不断提高城乡居民医疗保障标准,切实减轻医疗费用负担,最终从根本上提高城乡居民大病患者医疗保障水平。

二、基本原则

(一)坚持政府主导、分工协作、优势互补原则。充分发挥政府主导作用,合理确定各部门、各单位职责,分工协作,通力合作。原则上将城乡居民大病保险经办工作通过招投标方式交由具备资质的商业保险机构承办,利用商业保险机构自身专业优势,提高大病保险的运行效率、服务质量和水平,确保大病保险顺畅运转。

(二)坚持政策统一、全市统筹、可持续发展原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制;市级统筹大病保险,增强抗风险能力;大病保险水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应,实现可持续发展。

(三)坚持以收定支,收支平衡,保本微利原则。科学测算,合理制定补偿政策,遵循以收定支、收支平衡、保本微利原则,通过平等协商完善风险机制。因医保政策调整导致商业保险机构亏损的,由医保基金和商业保险机构合理分担,具体比例在合同中约定。合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。

(四)坚持严格管理,优化服务,方便群众原则。强化对商业保险机构的监督管理,引导商业保险机构不断完善服务能力,改善服务质量,提高工作效率,方便群众理赔。

三、保障对象

城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民基本医疗保险人员。

四、筹资标准和渠道

根据城乡居民基本医疗保险实际支付水平、城乡居民人均可支配收入和医疗费用增长情况进行测算,城乡居民大病保险每人每年筹资标准为70元。全市城乡居民大病保险所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中划出,个人不再缴费。

五、支付范围

城乡居民大病保险支付范围为一个自然年度内自负的合规医疗费用累计超过起付线标准以上部分,起付线标准为1.2万元,年度内参保人员只扣除1次大病保险起付线。

六、支付标准

符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按照60%予以支付,未按照规定办理转诊转院自行外出就医的人员符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按照30%予以支付(异地急转诊及未按照规定转诊,个人自负比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围)。年度内最高支付限额为30万元。

医疗救助在城乡居民基本医疗保险报销和大病保险待遇支付后,对符合医疗救助条件的参保患者,再按照有关政策规定进行医疗救助。如有其他医疗保障制度按照顺序衔接。

七、运作模式

城乡居民大病保险实行市级统筹。县(市)大病保险资金统一划转到市级城乡居民基本医疗保险账户,再由市医疗保障服务中心划转到承办大病保险的市级保险公司账户,以每个统筹地区为单位单独设立账目,资金实行统一管理。

八、经办方式

城乡居民大病保险原则上交由商业保险机构经办,由市政府采购管理办公室、市公共资源交易中心通过招标形式,选定1—2家商业保险机构承办。商业保险机构要与市医疗保障局签订保险合同,经办服务周期为3年,保险合同一年一签。如正常招投标未能确定承办机构,由市政府确定承办机构。

九、支付形式

加强城乡居民大病保险待遇支付服务管理,信息系统能够完成即时结算的实行即时结算;信息系统不能完成即时结算的,由县(市)医疗保障服务中心和商业保险公司进行合署办公。商业保险机构合理配置派驻至县(市)区经办机构、定点医疗机构人员,设立服务窗口,县域内实行“一站式”“一单制”结算服务。

十、监督管理

商业保险公司承办大病保险年度资金结余控制在大病保险资金4%以内(含4%)。大病保险资金年度结余低于合同约定盈利率以下时,承办的商业保险公司获得所有结余;结余超出合同约定盈利率以上时,超出部分全部划转到市城乡居民医保账户。

县(市)在每年4月1日前将当地城乡居民大病保险资金上划至市医疗保障服务中心账户,市医疗保障服务中心统一于每年4月15日前和8月30日前将50%和40%的资金划转到市级商业保险公司专户,其余10%作为考核质保金,次年1月30日前经市医疗保障局考核、签字、认定后拨付使用,如保险人有违规或者违反协议约定行为,在质保金中视情节予以扣减。同时,接受财政、审计、银保监等有关部门审核、监督。

市医疗保障服务中心授权并积极配合商业保险公司进驻医疗机构,开展大病医疗巡查、核查工作,对医院诊疗行为和被保险人就医行为进行监督。商业保险公司在审核理赔资料时,如需核查被保险人医疗费用原始资料,城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和医疗保障服务中心应当积极配合,提供相关资料。

十一、工作要求

(一)建立机制,加强领导。建立由市医疗保障局牵头、市财政局、市民政局、市审计局、市金融办、鸡西银保监分局等部门组成的大病保险协调推进工作机制,加强对城乡居民大病保险工作协调推进和指导监督,及时研究解决困难和问题。县(市)、区应当建立相应工作机制,成立专项工作领导小组,组织当地商业保险公司与县(市)、区医疗保障服务中心搞好网络连接、政策对接、业务衔接,按时启动实施城乡居民大病保险工作。

(二)明确职责,强化监管。一是加强对大病保险运作监管。各级医疗保障部门和统筹地区要建立考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按照合同约定提高服务质量和水平。银保监部门要加强从业资格检查及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。财政部门要加强基金管理。审计部门要按照规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿还能力。二是加强对医疗机构监管,各级卫生健康部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。大病保险承办机构要与医疗保障部门密切配合,派专人负责大病医疗费用监管工作,防控不合理医疗费用和行为。

(三)做好宣传,舆论引导。医疗保障、商业保险机构等相关部门和单位要通过手机群发短信、社区人员入户、电视滚动字幕、报纸、宣传单等多种有效形式,做好城乡居民大病保险政策宣传解读,让广大城乡居民了解补偿政策、结报程序和限时办结等规定,为推进城乡居民大病保险工作营造良好的社会环境。要将签订合同情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

本方案自印发之日起30日后施行,《鸡西市人民政府办公室印发鸡西市城乡居民大病保险工作实施方案》(鸡政办发〔2015〕109号)同时废止。

 

 

 

鸡西市城乡医疗救助实施细则

 

第一章  总则

第一条 为进一步完善医疗救助制度,有效减轻困难群众医疗支出负担,根据《黑龙江省人民政府配资公司 印发黑龙江省贯彻社会救助暂行办法实施细则的通知》(黑政发〔2015〕1号)、《黑龙江省人民政府办公厅配资公司 印发黑龙江省城乡医疗救助暂行办法的通知》(黑政办发〔2015〕82号)和《黑龙江省民政厅配资公司 全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》(黑民发〔2016〕48号)精神,结合我市实际,制定本细则。

第二条 城乡医疗救助的指导思想:

以党的十九大和十九届三中、四中全会精神为指针,以健全我市社会救助体系、完善医疗救助政策措施为目标,不断提高困难群众医疗救助水平,有效减轻我市困难群众医疗支出负担。

第三条 城乡医疗救助遵循以下原则:

(一)坚持尽力而为、应救尽救,确保符合条件的困难群众享受医疗救助。

(二)坚持量力而行、突出重点,救助水平与经济社会发展相适应,突出特殊困难群众和重特大疾病医疗救助。

(三)坚持城乡统筹、制度衔接,与其他医疗保障制度和社会慈善事业有效衔接。

(四)坚持便民利民、高效便捷,优化救助流程,简化救助程序,加强信息化建设,增强救助效能。

(五)坚持规范管理、公平公正,提高管理服务水平,确保医疗救助制度健康可持续发展。

(六)坚持政府主导、部门协作,实行属地管理与分级负责相结合。

第四条 城乡医疗救助对象:

(一)特困供养人员和最低生活保障家庭成员(简称重点救助对象,下同)及在救助站受助的流浪乞讨人员。

(二)低收入家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(简称低收入医疗救助对象,下同)。

低收入家庭认定标准:根据《黑龙江省申请社会救助居民家庭经济状况核对和认定暂行办法》中“可参考共同生活的家庭成员人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍掌握”。

(三)因病致贫家庭中重特大疾病患者(简称因病致贫重病患者,下同)。

县(市)、区政府规定的其他特殊困难人员可纳入救助范围。

以上因病致贫家庭认定标准:因病致贫家庭自申请救助之日起,前一年家庭总收入扣除家庭自付医疗费用支出后,家庭月人均可支配收入低于当地低收入医疗救助对象认定标准,且家庭财产符合当地低保家庭财产认定标准。共同生活家庭成员认定应符合《黑龙江省最低生活保障审核审批办法(试行)实施细则》相关规定。

(四)各级民政部门及时提供民政救助对象数据。

第二章  资助参保

第五条 全额资助城乡特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险;对最低生活保障家庭成员参加城乡居民基本医疗保险给予定额补助。

第三章  住院救助

第六条 重点救助对象在定点医疗机构治疗发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用,在年度救助限额内按照不低于70%比例予以救助。年度内住院救助与门诊救助累计救助限额为3万元。

城乡医疗救助程序:

(一)定点医疗机构直接结算。重点救助对象中住院患者在定点医疗机构住院治疗时,可出示身份证、救助证、社会保障卡,直接在与市医疗保障部门建立直接结算关系的定点医疗机构申请医疗救助。重点救助对象因住院发生医疗费用,经相关医疗保险结算后个人负担医疗费用,由定点医疗机构按照城乡医疗救助政策及资金报销比例,核算出救助对象应享受救助金额,并予以垫付。医院垫付的救助资金定期由市财政部门、市医疗保障部门核对后,通过市医疗保障部门与定点医疗机构结算。

(二)医疗保障服务中心结算。重点救助对象中住院患者在住院治疗终结后,凭有关证明(身份证、救助证、住院病例、社会保障卡等)到医疗保障服务中心申请医疗救助,医疗保障服务中心按规定政策及比例予以垫付,垫付救助资金定期与市财政部门核对结算。

县(市)、区政府应当建立健全城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制。

第四章  门诊救助

第七条 因患常见病、慢性病需长期药物维持治疗,以及患重特大疾病需门诊治疗的救助对象,可采取分类定额或按照比例在规定额度内实行门诊统筹等方式给予补助。

重点救助对象在定点医疗机构门诊进行各种恶性肿瘤放化疗产生的治疗费用可报销部分,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用按照40%比例予以救助。年度内门诊救助与住院救助累计救助限额为3万元。

救助程序按照住院救助程序。

第五章  重特大疾病救助

第八条 重点救助对象、低收入医疗救助对象及因病致贫重病患者,因患重特大疾病住院(含门诊大病)治疗发生的政策范围内费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销及医疗救助后个人负担费用累计超过起付线标准的,可在住院终结后的一个年度内申请重特大疾病救助,超出起付线标准以上部分按照40%比例予以救助,重点救助对象年度内累计救助限额为1.5万元,低收入医疗救助对象年度内累计救助限额为1.2万元,因病致贫重病患者年度内累计救助限额为1万元。重特大疾病救助起付线标准为1.6万元,年度内申请救助人员只扣除1次重特大疾病救助起付线。

救助程序:符合重特大疾病救助对象,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及医疗救助后,凭有关证明(身份证、户口簿、救助证明、住院病例、医疗费用收据、保险支付证明等)到所在办事处(乡、镇政府)申请,经办事处(乡、镇政府)审查核算后,上报县(市)、区医疗保障部门,经县(市)、区医疗保障部门审核后,会同县(市)、区财政部门对符合救助条件的城乡医疗救助对象给予审批,并按比例予以救助。同时,经县(市)、区医疗保障部门审核后,将符合救助条件的城乡医疗救助对象给予审批并报送市医疗保障部门,市医疗保障部门对县(市)、区医疗保障部门上报的相关材料会同市财政部门进行复核,按照标准给予救助。医疗救助金由市、 县(市)区采取社会化渠道发放,市财政部门及时拨付资金。

第六章  救助管理

第九条 就医用药管理。因医疗救助与医保(医疗)机构实行一站式即时结算,医疗救助对象应按照基本医疗保险就医诊疗规定就医用药,对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的,应按照规定履行转诊或备案手续。治疗过程中应使用基本医疗保险(大病保险)支付范围内药品和诊疗项目。基本医疗保险(大病保险)未纳入支付范围的医疗费用,医疗救助不予救助。

第十条 医疗救助档案管理。医疗救助审批形成的材料应建立救助档案,一户一档,医疗救助对象申请书、审核审批表、医疗费发票、保险报销证明等资料齐全管理规范。经市医疗保障部门结算的重点救助对象档案由市医疗保障部门留存。县(市)、区医疗保障部门要按照档案管理要求留存救助档案。

第十一条 提供医疗救助服务的医疗机构,在规定范围内按照基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录为医疗对象提供服务,落实医疗优惠政策并将优惠项目和优惠幅度予以公示,引导救助对象合理就医。

第七章  资金的筹集与使用管理

第十二条 资金的筹集:

城乡医疗救助金通过各级政府出资、福利彩票公益金投入、社会各界自愿捐资、城乡医疗救助基金形成的利息收入及按照规定可用于城乡医疗救助的其他资金等渠道筹集。

第十三条 资金的使用管理:

(一)城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户,实行专项管理,专款专用,不得挤占、挪用。

(二)城乡医疗救助资金按照量入为出原则使用,住院救助为主,兼顾门诊救助,要最大限度发挥资金使用效率,确保全部用于城乡困难群众医疗救助。医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集资金总额的15%。

(三)医疗救助资金支付应采取财政直接支付管理方式,实行社会化发放。

(四)医疗保障、财政、审计等相关部门要加强对城乡医疗救助资金使用情况的监督检查,发现问题及时纠正,并及时向政府和有关部门报告。

第八章  附则

第十四条 本实施细则如与上级规定不一致,按照上级规定执行。

第十五条 本实施细则自印发之日起30日后施行。《鸡西市人民政府办公室印发鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知》(鸡政办规201719号)同时废止。



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